剖宫产分娩未能降低乙肝母婴传播
近日，卫计委发布了关于全面开展预防乙肝母婴传播工作的通知，以更好地降低儿童感染率，提高出生人口素质，保护妇女儿童健康。为此，本报编辑部特别邀请到全国多家三甲医院的专家为我国乙肝病毒的母婴阻断工作建言献策，以期更好地促进这项工作开展。
■首都医科大学附属北京地坛医院 中西医结合肝病中心 孙凤霞
母婴垂直传播是慢性乙肝传播的主要途径，也是我国乙肝高流行的最重要原因之一。因此多年来医学界一直在探索阻断母婴传播的有效方法。在过去的二十年间，妇产科医生曾经采用各种不同的方式尝试阻断乙肝母婴垂直传播，诸如剖宫产、孕后期注射高效价乙肝免疫球蛋白、产后注射乙肝疫苗、产后注射乙肝疫苗联合高效价免疫球蛋白及近年来尝试孕后期口服核苷类似物提高阻断成功率等各种措施。直到2013年中华医学会妇产科学分会产科学组首次推出指南性意见“乙型肝炎病毒母婴传播预防临床指南(第1版)”，该指南中的推荐意见简介如下。
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新生儿需及时注射HBIG
孕妇HBsAg阳性时，无论HBeAg是阳性还是阴性，新生儿必须及时注射HBIG(高效价乙肝免疫球蛋白)和全程接种乙型肝炎疫苗(0、1、6个月3针方案)。HBIG需要在出生后12 h内(理论上越早越好)使用，其有效成分是抗-HBs，肌内注射后15~30 min即开始发挥作用，保护性抗-HBs至少可以维持42~63d，此时体内已主动产生抗-HBs，故无需第2次注射HBIG。具体用量：重组酵母疫苗10ug/次。HBIG100~200U/次。
孕晚期应用HBIG无预防作用
既往经验中，曾有通过孕后期注射HBIG进行母婴阻断的研究报告，但是有些研究设计不够严谨，诊断标准不明确，部分研究可信度差。另外，孕妇使用HBIG后，新生儿体内并无抗-HBs产生；大猩猩实验和HBV感染者肝移植后预防再感染的研究提示，孕晚期每4周注射200~400 U的HBIG不可能降低HBV病毒量；我国也有报道认为该方案并不能有效减少母婴传播。因此，指南推荐HBV感染孕妇在孕晚期不必应用HBIG。
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孕期抗病毒治疗
通过乙肝疫苗联合HBIG注射的方式能够有效进行母婴阻断，但是仍有约10%左右的新生儿被感染，研究发现孕妇病毒载量越高，母婴阻断失败率越高，因此核苷类似物问世后，有些专家尝试对病毒载量明显升高的孕妇在孕后期(28周期)应用妊娠相对安全的核苷类似物(如拉米夫定或替比夫定)口服，以期提高阻断成功率。现有的一些研究也证实这种方法的确能够进一步降低新生儿乙肝感染率。
但是这种方法并未写入指南，原因如下：(1)核苷(酸)类似物不能清除病毒，停用后病毒将回复到原有水平，甚至更高，甚至诱发严重肝功能损害；(2)长期服药，会加重经济负担，且使病毒变异而产生耐药以及其他副作用；(3)85%~95%的HBeAg阳性孕妇即使不抗HBV治疗，其新生儿经正规预防后也可得到保护；(4)抗HBV治疗通常从孕中、晚期开始，对孕早中期的宫内感染无效。
剖宫产分娩不能减少母婴传播
既往，剖宫产也曾作为母婴阻断的一种方式，理论上讲自然分娩时因子宫收缩“挤压”胎盘，促使母体内病毒进入胎儿，引起宫内感染，故而剖宫产能减少HBV的母婴传播。但近期的研究证明，慢性感染孕妇的新生儿经正规预防后，剖宫产与自然分娩的新生儿HBV感染率比较，差异无统计学意义，说明剖宫产并不能降低HBV的母婴传播。因此，不能以阻断HBV母婴传播为目的而选择剖宫产分娩。
《医学科学报》 (第24期 第10版 乙肝母婴阻断专题), http://www.100md.com
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